Mesto Košice
Magistrát mesta Košice 

Žiadosť o zabezpečenie poskytovania prepravnej služby

1. Žiadateľ/žiadateľka	
   Meno a priezvisko..................................................................................................................	
   Dátum narodenia...................................................................................................................
   Rodinný stav.......................................................Štátne občianstvo......................................      
   Adresa trvalého pobytu.............................................................................PSČ..................... 
   Telefón.........................................................Mobil..................................................................
   E-mail.......................................................................................................................................
   Adresa aktuálneho pobytu.....................................................................................................
   Druh dôchodku......................................................Výška dôchodku.....................................	

2. Kontaktná osoba
    a/alebo zákonný zástupca, ak je žiadateľ pozbavený spôsobilosti na právne úkony:
    Meno a priezvisko...................................................................................................................  
    Bydlisko.......................................................................................................PSČ....................	
    Telefón.......................................................Mobil....................................................................
    E-mail.......................................................................................................................................	

K žiadosti je potrebné doložiť posudok vydaný príslušným úradom práce, sociálnych vecí a rodiny na účely kompenzácie sociálnych dôsledkov ťažkého zdravotného postihnutia. V prípade, ak takýto posudok vydaný nebol, potvrdí žiadateľovi/ke nepriaznivý zdravotný stav poskytovateľ zdravotnej starostlivosti v bode 3. 

3. Potvrdenie poskytovateľa zdravotnej starostlivosti podľa § 42 ods. 3 zákona               č. 448/2008 Z.z. o sociálnych službách v znení neskorších predpisov 

Menovaný(á) je fyzickou osobou s nepriaznivým zdravotným stavom s obmedzenou schopnosťou pohybu po rovine alebo po schodoch a obmedzenou schopnosťou orientácie.

   Dňa..................................                                           ............................................................
                                                                                          Pečiatka a podpis ošetrujúceho lekára

4. Výber poskytovateľa prepravnej služby:

□  Stredisko sociálnej pomoci Košice, Garbiarska 4 
□  HOMO HOMINI, n.o.
□  Košická organizácia vozičkárov Nezávislý život, o.z.
□  Slovenský zväz telesne postihnutých Košice
□  Gréckokatolícka eparchiálna charita
□  Svetielko pomoci, n.o.
	
* hodiace sa zaškrtnite

5. Čestné prehlásenie:

Týmto čestne prehlasujem, že na sociálnu službu, o ktorú žiadam sa nevedie v inej obci/meste konanie o jej zabezpečenie. Zároveň prehlasujem, že nie som poberateľom peňažného príspevku na kompenzáciu zvýšených výdavkov súvisiacich so zabezpečením prevádzky osobného motorového vozidla, ktorý poskytuje úrad práce, sociálnych vecí a rodiny.	

   Dňa...............................                                   ........................................................................	
	                 Čitateľný vlastnoručný podpis žiadateľa
(Zákonného zástupcu v prípade maloletého dieťaťa)

6. Vyhlásenie žiadateľa (zákonného zástupcu, resp. rodinného príslušníka): 

Vyhlasujem, že všetky uvedené údaje v žiadosti sú pravdivé a som si vedomý(á) právnych        následkov uvedenia nepravdivých údajov.
	
  Dňa.................................                                    .......................................................................
                                                                                   Čitateľný vlastnoručný podpis žiadateľa
                                                                                            (Zákonného zástupcu v prípade maloletého dieťaťa)

7. Súhlas dotknutej osoby so spracovaním osobných údajov:

Týmto udeľujem súhlas so spracovaním mojich osobných údajov poskytnutých mestu Košice, Trieda SNP 48/A, 040 11 Košice podľa zákona č. 122/2013 Z.z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov, ktoré sú uvedené v tejto žiadosti na účel poskytnutia prepravnej služby. Súhlas so spracovaním osobných údajov platí do doby jeho písomného odvolania. Tento súhlas je možné kedykoľvek odvolať. Zároveň beriem na vedomie, že práva dotknutej osoby sú upravené v § 28 zákona č. 122/2013 Z.z. o ochrane osobných údajov.
	
  Dňa.................................                                    .......................................................................
                                                                                   Čitateľný vlastnoručný podpis žiadateľa
                                                                                            (Zákonného zástupcu v prípade maloletého dieťaťa)

Prílohy:
- posudok ÚPSVR (kompenzácia dôsledkov ŤZP, ak bol vydaný)
- kópia rozhodnutia o výške dôchodku